Imię i Nazwisko
E-mail:
Data i miejsce urodzenia:
Adres do korespondencji:
Narodowość:
Zawód/Zainteresowania:
Kontakt (adres, telefon, mail):
Dlaczego Pani/Pan chce przyłączyć się do organizacji:
Oświadczam, że przeczytałem statut organizacji i popieram jej cele. Zobowiązuje się do przestrzegania zobowiązań zwykłych członków organizacji Dom Kaukaski w Polsce. Zobowiązuje się do płacenia rocznej składki 50 zł/22 USD na konto organizacji.